Di seguito un articolo a firma di Julia Wilbarger e Tracy Murnan Stackhouse che propone un’utile sintesi della letteratura scientifica sulla modulazione sensoriale che è stata sviluppata nell’ambito della terapia occupazionale.
Modulazione sensoriale: una revisione della letteratura
di Julia Wilbarger e Tracy Murnan Stackhouse
Sensory Modulation: A Review of the Literature
Introduzione
Il concetto di interruzione della modulazione sensoriale (SMD) è emerso di recente come un “argomento caldo” nel campo della terapia occupazionale. Ciò è stato evidente alla recente conferenza annuale AOTA (American Occupational Therapy Association a Baltimora (aprile 1998), dove la sezione di interesse speciale per l’integrazione sensoriale, attualmente presieduta da Jane Koomar, ha dedicato un’intera giornata ad un istituto sulla modulazione sensoriale. Diversi ricercatori di terapia occupazionale, alcuni dei quali hanno presentato all’istituto AOTA, hanno pubblicato o stanno pubblicando nuovi studi relativi all’interruzione della modulazione sensoriale in una varietà di campioni clinici e normativi. Inoltre, c’erano diversi argomenti di corsi brevi e relazioni incentrati su quest’area di teoria e pratica.
A causa del crescente interesse per la modulazione sensoriale, è sempre più importante per i professionisti della terapia occupazionale, i ricercatori e gli educatori avere un modo comune per discutere e diffondere informazioni rilevanti per l’area. Tuttavia, ci sono informazioni limitate scritte sulla modulazione sensoriale. Inoltre, riferirsi a questo insieme di problemi come a un disturbo potrebbe essere prematuro. La nostra comprensione della natura di questo fenomeno è nelle primissime fasi. Non è stato identificato come avente caratteristiche universali e persistenti che siano distinte da altri disturbi accertati. A tal fine, potrebbe essere più appropriato in questo momento descrivere la SMD come un’interruzione nell’elaborazione piuttosto che cercare di definirla come un disturbo. (Nota: useremo il termine interruzione ma faremo riferimento al disturbo nella nostra revisione storica per mantenere la terminologia degli autori)
Nel campo della terapia occupazionale, gli attuali teorici si basano sugli scritti principali della Dott. ssa A. Jean Ayres. La sua teoria dell’integrazione sensoriale fornisce i principi introduttivi su cui i teorici successivi hanno costruito. Tuttavia, le descrizioni di Ayres della modulazione dell’input sensoriale sono solo l’inizio. Negli ultimi tre decenni, il concetto di modulazione sensoriale è stato informato dalla pratica clinica dei terapisti occupazionali, utilizzando un quadro di riferimento integrativo sensoriale. Questo campo ha ampliato l’applicazione dell’intervento di terapia occupazionale a una varietà di popolazioni cliniche, ciascuna delle quali fornisce informazioni sul fenomeno dell’elaborazione sensoriale e su come le interruzioni dell’elaborazione sensoriale possano portare a una varietà di problemi con la messa in pratica delle “abilità per la vita e il benessere personale”.
I concetti a supporto della modulazione sensoriale si sono anche evoluti in base alle nuove scoperte della neuroscienza. Poiché il 1990 è stato definito il “Decennio del cervello”, nel corso degli ultimi 30 anni si sono verificati molti cambiamenti nel pensiero che devono essere incorporati in qualsiasi teoria delle relazioni cervello-comportamento. In modo più evidente, la nozione di un cervello organizzato gerarchicamente è stata sostituita da un modello di elaborazione eterarchico, parallelo e distribuito della struttura e della funzione del cervello. I modelli teorici derivati da rappresentazioni del sistema cerebrale meno complesse non offrono una concettualizzazione attuale di ciò che è stato scoperto sul funzionamento del cervello. Questo, unito alla straordinaria capacità del cervello di svilupparsi in base all’esperienza, che si tratti di sviluppo iniziale o di riorganizzazione in seguito a un danno, suscita un crescente interesse nella teoria e nell’intervento della terapia occupazionale. Questi cambiamenti nella neuroscienza richiedono un aggiornamento delle nostre teorie per incorporare le nuove scoperte al fine di facilitare l’accettazione della nostra prospettiva unica sul funzionamento del sistema nervoso centrale in relazione alle attività umane.
Quello che segue è una breve rassegna della letteratura sul concetto di modulazione sensoriale nel campo della terapia occupazionale. Questa rassegna inizia con il lavoro fondamentale di Ayres e traccia i contributi di molti eccezionali ricercatori e teorici della terapia occupazionale nel corso degli anni nell’operazionalizzazione del concetto di modulazione sensoriale.
Ayres sulla modulazione
Ayres ha definito l’integrazione sensoriale come “il processo neurologico che organizza la sensazione dal proprio corpo e dall’ambiente e rende possibile utilizzare il corpo in modo efficace all’interno dell’ambiente. Gli aspetti spaziali e temporali degli input da diverse modalità sensoriali vengono interpretati, associati e unificati” (Ayres, p. 11, 1989). Nel corso della sua carriera, Ayres ha concettualizzato una serie di disturbi correlati all’elaborazione sensoriale interrotta. Ha identificato empiricamente diversi gruppi di comportamenti correlati a modelli specifici di punteggi dei test e osservazioni. L’interpretazione di questi modelli si basava sulla teoria dell’integrazione sensoriale di Ayres. All’epoca, Ayres faceva riferimento a due ampie categorie di elaborazione sensoriale (discriminativa e protettiva).
Secondo Ayres, la discriminazione sensoriale porta alla percezione, alla concettualizzazione e all’azione. La ricerca di Ayres ha delineato il ruolo dell’elaborazione sensoriale discriminativa nello sviluppo di funzioni come lo schema corporeo, il movimento fluido e preciso, le abilità bilaterale, la percezione visiva e la prassi.
In termini di modulazione, Ayres ha discusso l’equilibrio di influenze sia inibitorie che eccitatorie sul cervello. Secondo Ayres, “la combinazione di messaggi facilitatori e inibitori produce modulazione che è il processo di auto-organizzazione del sistema nervoso” (1979, p. 44-45). “La modulazione è il processo di aumento o riduzione dell’attività neurale per mantenere tale attività in armonia con tutte le altre funzioni del sistema nervoso” (Ayres, 1979, p. 70). Ayres ha definito la modulazione come “la regolazione da parte del cervello della propria attività” (1979, p. 182). Comporta la facilitazione di alcuni messaggi neurali per produrre una risposta potenziata e l’inibizione di altri messaggi per ridurre l’attività. Ha evidenziato il ruolo del sistema vestibolare nella modulazione dell’attività degli altri sistemi. Le connessioni centrali del sistema vestibolare lo pongono in una posizione chiave per modulare l’attività nel tronco encefalico, nel cervelletto e nei percorsi ascendenti correlati.
Nel corso di uno sviluppo rigoroso della teoria, Ayres ha accertato con eleganza diversi cluster di fenomeni di elaborazione sensoriale e sintomi comportamentali. Un cluster emerso dagli studi di analisi fattoriale di Ayres includeva la difensività tattile e l’iperattività. Ayres ha introdotto il concetto di difensività tattile come evitamento o reazioni negative a stimoli tattili non nocivi (Ayres, 1964). Ha concettualizzato la difensività tattile come uno squilibrio tra elaborazione sensoriale discriminativa e protettiva. Mentre il concetto di difensività tattile ha ricevuto la maggior parte dell’attenzione, Ayres ha anche suggerito che le ipersensibilità potrebbero essere osservate in altre modalità sensoriali. Ayres è anche responsabile della coniazione dei termini di insicurezza gravitazionale e posturale.
Sulla base di uno studio del 1980 sui bambini con autismo, Ayres e Tickle hanno suggerito che “i bambini che registrano l’input sensoriale, ma non riescono a modularlo rispondono meglio alla terapia rispetto a quelli che sono ipo-reattivi o non riescono a orientarsi all’input sensoriale” (p. 375, 1980). Hanno descritto questa mancato orientamento come registrazione inadeguata degli stimoli sensoriali in arrivo. Hanno inoltre proposto che il trattamento SI “era più efficace nel modulare l’input sensoriale che nell’aiutare il cervello a registrarlo o orientarsi ad esso” (Ayres, & Tickle, p. 381, 1980).
Un principio fondamentale della concettualizzazione dell’integrazione sensoriale di Ayres era la premessa della capacità del cervello di regolare la propria attività. Un approccio SI classico utilizza questo principio insieme ad altri principi guida che includono l’idea che il trattamento debba essere orientato al bambino, con il terapeuta che guida la sfida giusta per facilitare le risposte adattive. Questi principi fondamentali guidano il ragionamento clinico e la continua costruzione della teoria nell’area dell’integrazione sensoriale.
Knickerbocker e la difensività sensoriale
Nel suo libro del 1980, A Holistic Approach to Learning Disorders, Barbara Knickerbocker ha ampliato il concetto di difensività tattile di Ayres a una categoria più ampia di difensività sensoriale. Knickerbocker ha posto la difensività sensoriale su un continuum con la dormienza sensoriale. Ha descritto la dormienza sensoriale come “troppa… inibizione degli stimoli sensoriali in arrivo” (p. 32). Ha continuato la concettualizzazione di Ayres della difensività come uno squilibrio di forze inibitorie ed eccitatorie. Secondo Knickerbocker, una inibizione troppo bassa ha portato alla difensività sensoriale e troppa inibizione ha portato alla dormienza sensoriale.
Dunn e Fisher e la registrazione sensoriale
In una coppia di articoli, Ann Fisher e Winnie Dunn (1983; Dunn & Fisher, 1983) hanno proposto un concetto che ha influenzato il pensiero sulla SMD per molti anni. Hanno proposto che la difensività tattile e i problemi di registrazione fossero le estremità opposte di un unico continuum. Citano Ayres per aver suggerito la nozione di registrazione come un concetto clinico emergente e importante. Ciò si basava sul lavoro di Pribram e colleghi (Pribram & McGinnis, 1975). Dunn & Fisher hanno concretizzato la nozione di registrazione e l’hanno contrapposta dicotomicamente alla difensività. Questa nozione di continuum è diventata il principio fondamentale del pensiero sulla modulazione sensoriale per il decennio successivo.
Cermak
Lo stato della conoscenza sulla modulazione sensoriale era agli inizi durante gli anni ’80. Verso la fine di questo periodo, Sharon Cermak ha scritto una serie in due parti per la Sensory Integration Special Interest Section Newsletter dell’AOTA, sul ruolo dell’integrazione sensoriale nella comprensione e nel trattamento dei deficit di attenzione (Cermak, 1988). Nella terapia occupazionale pediatrica, le newsletter SIS hanno tradizionalmente fornito un forum eccellente per promuovere il ragionamento clinico e la comunicazione tra ricerca e pratica. Questo articolo è servito per entrambi questi scopi e continua a fornire un importante sfondo riassuntivo per il pensiero attuale sulla modulazione sensoriale. In questa serie di articoli, Cermak ha riassunto i principi della modulazione sensoriale dall’interno del campo della terapia occupazionale e ha colmato il divario di conoscenza riguardo alle questioni rilevanti dall’esterno del campo della Terapia occupazionale. Cermak ha fornito un prezioso riassunto delle prospettive su eccitazione e attenzione da parte di ricercatori al di fuori del campo della terapia occupazionale. Ha incluso in questo documento una presentazione di un modello di lavoro dei molteplici continuum che svolgono un ruolo nei meccanismi di eccitazione e attenzione. Ciascuno offriva continuum lineari separati di vari aspetti dell’elaborazione correlati all’attenzione e all’eccitazione come segue.
Il continuum di Kinsbourne (1987) contrappone attenzione poco focalizzata e comportamento iperattivo ad attenzione eccessivamente focalizzata e comportamento eccessivamente ansioso.
Continuum dell’eccitazione di Zentall e Zentall (1983), comprendente un’eccitazione del SNC da bassa ad alta in una relazione lineare.
Continuum del sistema nervoso autonomo di Porges (1976), con relazioni polari tra divisioni parasimpatiche e simpatiche.
Ognuno di questi continuum ritrae una relazione lineare. Ciò che è interessante di questo periodo teorico è che ciascuna delle versioni discute diversi aspetti dell’elaborazione e tuttavia la teorizzazione nel campo della terapia occupazionale ha continuato a raggrupparli insieme in un ampio continuum lineare. I modelli di terapia occupazionale hanno tentato di catturare l’essenza di ciascuno dei continuum separati ma così facendo hanno ridotto la complessità della funzione neurale in un modello che, sebbene semplice, era impreciso. Ciò ha servito allo scopo iniziale di fornire un quadro per pensare alla SMD. Tuttavia, come sottolinea la revisione di Cermak, qualsiasi concettualizzazione semplice e lineare, seppur attraente, è fuorviante.
Fisher, Murray e Bundy
Con l’avvento del nuovo decennio, è cresciuto anche il pensiero sulla SMD. Fisher, Murray e Bundy, nel loro testo del 1991, Sensory Integration Theory and Practice, hanno incluso la SMD in una versione rivista del classico diagramma di flusso dell’integrazione sensoriale di Ayres. Nella loro descrizione dei disturbi nella modulazione sensoriale, Fisher, Murray e Bundy hanno incluso risposte avversive, insicurezza gravitazionale, difensività sensoriale e difensività tattile. I principali segni comportamentali osservabili della SMD, ovvero evitamento, distraibilità e aumento del livello di attività, sono stati suggeriti come i prodotti finali di tale interruzione (Fisher, Murray e Bundy, 1990).
Lane e Royeen
Royeen (1989) ha elaborato un modello di continuum in cui la difensività sensoriale e la dormienza sensoriale, insieme, possono essere considerate disturbi della modulazione sensoriale e si trovano alle estremità opposte di un continuum di responsività/registrazione sensoriale con un orientamento eccessivo a un’estremità e un fallimento nell’orientamento all’altra estremità. Royeen ha inoltre osservato che questo continuum potrebbe in effetti essere circolare con la dormienza sensoriale e la difensività come funzioni potenzialmente adiacenti.
Royeen e Lane (1991) hanno avanzato la nozione di un intervallo intermedio tra le estremità iper e ipo reattive dei continuum lineari. Hanno descritto individui che avevano difficoltà a raggiungere risposte di medio raggio sul continuum difensività-dormienza. Royeen e Lane descrivono il concetto di carenze nella modulazione della sensazione come chiave per spiegare la difensività sensoriale e la dormienza sensoriale. Ciò era in contrasto con la semplice considerazione della scarsa inibizione, che tradizionalmente era stato il meccanismo utilizzato per spiegare la SMD nei precedenti modelli di terapia occupazionale.
Koomar e Bundy
Koomar e Bundy (1991) affermano che “quando un individuo risponde in modo eccessivo, insufficiente o fluttua in risposta a un input sensoriale in modo sproporzionato rispetto a tale input, diciamo che l’individuo ha un disturbo della modulazione sensoriale” (p. 268, 1991). Descrivono anche una condizione complessa che, paradossalmente rispetto a un modello continuo, fa sì che un individuo abbia problemi sia con la discriminazione che con la modulazione delle sensazioni. Il loro capitolo ha anche fornito una bella panoramica degli approcci di trattamento per la difensività tattile, l’insicurezza gravitazionale, la risposta avversiva al movimento e la scarsa registrazione.
Wilbarger & Wilbarger
Wilbarger & Wilbarger (1991) promuovono il concetto di difensività sensoriale come coerente con le normali risposte difensive. Propongono che la difensività sensoriale sia su un continuum di comportamenti di avvicinamento ed evitamento. Ciò è in netto contrasto con il continuum difensività sensoriale/scarsa registrazione promosso da altri teorici. I Wilbarger suggeriscono che la difensività sensoriale sia uno dei sottoinsiemi di interruzioni della modulazione sensoriale.
Kimball
Kimball descrive i problemi di modulazione sensoriale in termini di stato di eccitazione creato a causa delle influenze della sensazione. “Le persone che hanno problemi di modulazione del sistema sensoriale hanno livelli di eccitazione o reazione più variabili del normale. Ciò si traduce in problemi con risposte adattive perché questi sistemi mancano di stabilità” (p. 96-97). Kimball ha collegato questi fenomeni comportamentali alla classica curva a forma di U rovesciata (Hebb, 1949), evidenziando un concetto importante secondo cui “la modulazione del sistema sensoriale fluttua entro un intervallo normale” (p. 98). In questa concettualizzazione, le prestazioni e la capacità adattiva sono scarse sia a livelli bassi che alti di eccitazione. Negli intervalli medi di eccitazione, le prestazioni e l’adattamento sono ottimali. Inoltre, Kimball ha ribadito la nozione che un singolo sistema sensoriale potrebbe non essere isolabile, “i sistemi sensoriali non funzionano in modo indipendente. L’eccitazione in diversi sistemi può combinarsi” (p. 97, 1993).
È importante notare che Kimball ha anche introdotto il concetto di spegnimento, che ha descritto come un meccanismo protettivo contro un sovraccarico grave. Ha illustrato la nozione di un continuum non lineare descrivendo individui agli estremi del comportamento, vale a dire, “alcuni bambini reagiscono persino in modo pericoloso e passano da un’eccessiva eccitazione a uno spegnimento fisiologico”.
Parham e Mailloux
Parham e Mailloux (1996) definiscono la modulazione sensoriale come “una tendenza a generare risposte opportunamente graduate in relazione agli stimoli sensoriali in arrivo piuttosto che reagire in modo insufficiente o eccessivo a essi”. Essi supportano le opinioni espresse da Cermak (1988) e Royeen (1989) secondo cui i disturbi della modulazione sono rappresentati da un continuum che va dai problemi di registrazione alla difensività sensoriale. Descrivono la disfunzione come fluttuazioni o una tendenza a funzionare a un estremo o all’altro. Descrivono inoltre i problemi di registrazione sensoriale come un fallimento nell’attenzione o nella registrazione di stimoli ambientali rilevanti. Parham e Mailloux notano che i problemi di registrazione sono spesso osservati nei bambini con autismo e ritardi nello sviluppo. Di solito è coinvolto più di un sistema sensoriale, ma ci sono incongruenze come ignorare “stimoli rilevanti mentre ci si concentra eccessivamente su stimoli irrilevanti” (p. 324), o “mancare di registrazione sensoriale in alcune situazioni ma reagire con estrema difensività sensoriale in altre” (p. 324). I bambini che mancano di una registrazione appropriata possono impegnarsi in comportamenti intensi o pericolosi. Descrivono anche una situazione in cui la mancanza di registrazione crea una mancanza di spinta interiore a impegnarsi in occupazioni tipiche dell’infanzia ed è dannosa per lo sviluppo a lungo termine.
Lavoro empirico che sta attualmente plasmando il concetto di SMD
Attualmente, ci sono diversi ricercatori che cercano di ampliare le nostre conoscenze sulle interruzioni nell’elaborazione sensoriale.
Winnie Dunn e i suoi colleghi hanno sviluppato un questionario normato per i genitori, il Sensory Profile (Dunn & Westman, 1997). Un’analisi delle risposte fornite dai genitori di bambini tipici sui 125 elementi ha rivelato nove fattori correlati all’integrazione sensoriale, alcuni dei quali riflettono la modulazione sensoriale e la reattività (Dunn & Brown, 1997). Questi fattori includono la ricerca sensoriale, la reattività emotiva, la bassa resistenza/tono, la sensibilità orale, la disattenzione/distraibilità, la scarsa registrazione, la sensibilità sensoriale, la sedentarietà e la motricità fine/percettiva. Dunn ha inoltre suggerito che la modulazione sensoriale deve essere considerata sulla dimensione multipla della soglia di una persona per gli eventi sensoriali e la reattività alla sensazione (Dunn, 1997).
Diversi ricercatori hanno lavorato per comprendere ulteriormente la natura della difensività sensoriale. Questa raccolta di lavori sta iniziando a verificare opinioni cliniche consolidate secondo cui le interruzioni nella modulazione sensoriale sono fenomeni identificabili che influenzano la vita quotidiana degli individui. Moya Kinneally e i suoi colleghi hanno studiato la fenomenologia della difensività sensoriale negli adulti. Hanno condotto diversi studi sull’associazione tra difensività sensoriale e ansia, depressione, orientamento del locus of control e percezione del dolore negli adulti tipici. Hanno anche esplorato il trattamento della difensività sensoriale utilizzando un modello di dieta sensoriale, nella tradizione dell’approccio Wilbarger. Grace Baranek e i suoi colleghi hanno condotto una serie di studi (Baranek & Berkson, 1994; Baranek, Foster & Berkson, 1997) per comprendere il ruolo della difensività sensoriale negli individui con disabilità dello sviluppo e autismo. Tra il 3 e il 30% del loro campione di individui con disabilità dello sviluppo presentava difensività sensoriale. Fornisce anche prove a sostegno della difensività sensoriale come costrutto unificante e, all’interno di questo, le sue prove suggeriscono che potrebbero esserci sottoinsiemi più piccoli di interruzioni specifiche della modalità, come la sensibilità uditiva. Questi studi stanno aggiungendo al corpo di comprensione che la difensività sensoriale può essere un’interruzione unica della modulazione sensoriale. In quanto tale, sembra essere un fenomeno legittimo e non necessariamente un sottoprodotto di un altro disturbo.
Un recente lavoro di Lucy Miller e colleghi del The Children’s Hospital di Denver ha iniziato a quantificare la nozione di modulazione sensoriale attraverso l’uso della misurazione psicofisiologica della reattività sensoriale. In una serie di articoli (Miller & McIntosh, 1998; Miller et al, in stampa), Miller ha identificato modelli di reattività sensoriale insolita in una varietà di gruppi. Questi studi stanno fornendo alcune interessanti intuizioni che supportano i continui sforzi per concettualizzare e quantificare le interruzioni nella modulazione sensoriale.
Conclusioni e direzioni future
Così come i primi lavori di Ayres includevano la convalida della sindrome, la ricerca in corso di Dunn, Kinnealey, Baranek, Miller e altri sta iniziando il processo di convalida del concetto di SMD.
La revisione presentata qui riassume le nozioni primarie relative al concetto di modulazione sensoriale nel campo della terapia occupazionale. I primi lavori di Ayres hanno dato inizio a questo sforzo con le sue scoperte del notevole cluster di difensività tattile e iperattività. Questo è stato seguito dalle molteplici discussioni su come un singolo continuum potrebbe descrivere la presentazione clinica di una scarsa modulazione. Tuttavia, lavori recenti stanno iniziando a mettere in discussione questo concetto limitato. Dunn ha suggerito che probabilmente ci sono più continuum interagenti. Chiaramente, il cervello è una complessa eterarchia. Pertanto, qualsiasi modello che cerchi di consolidare una relazione cervello-comportamento deve riflettere tale complessità. Pertanto, il futuro della modulazione sensoriale probabilmente includerà modelli complessi composti da sistemi dinamici e interattivi.
Due importanti concetti di modulazione che sono stati esaminati in questo articolo sono correlati alle idee di reattività sensoriale e eccitazione ottimale. A questo punto nella letteratura OT, non esiste un modello di modulazione sensoriale che incorpori entrambi questi concetti insieme. Questo importante passo deve essere compiuto per far progredire la teoria della SMD.
Nella nostra revisione della letteratura, non siamo stati in grado di scoprire una definizione soddisfacente di modulazione sensoriale. Proponiamo quindi la seguente concettualizzazione della modulazione sensoriale come utile per considerare la complessità dell’elaborazione e del comportamento coinvolti.
La modulazione sensoriale è l’assunzione di sensazioni tramite tipici meccanismi di elaborazione sensoriale in modo che il grado, l’intensità e la qualità della risposta siano graduati per corrispondere alla domanda ambientale e in modo che venga mantenuto un intervallo di prestazioni/adattamento ottimali.
Mentre i modelli di continuum lineare che sono stati il mezzo dominante per concettualizzare la SMD hanno avuto uno scopo importante, è evidente che i meccanismi del sistema nervoso che supportano la modulazione sono molti, vari e complessi. Pertanto, è necessario un nuovo modello che catturi le reti dinamiche e interagenti. Inoltre, nel campo della terapia occupazionale, dovrebbe essere avviata la ricerca sulla natura occupazionale della SMD.
Informazioni sugli autori
Tracy Stackhouse, terapeuta occupazionale, ha conseguito la laurea in terapia occupazionale presso la Colorado State University. È certificata SIPT e ha ricevuto una formazione NDT. Ha lavorato per quasi un decennio come specialista clinica in integrazione sensoriale presso il Children’s Hospital di Denver e come terapista occupazionale per il Fragile X Syndrome Treatment Center. Attualmente sta lavorando al suo dottorato di ricerca in neuroscienze cognitive dello sviluppo con il dott. Bruce Pennington presso l’Università di Denver. È possibile contattare Tracy tramite e-mail all’indirizzo: [email protected]
Julia Wilbarger, terapista occupazionale ha conseguito una laurea in psicologia fisiologica presso l’Università della California, Berkeley e un master in terapia occupazionale presso la Boston University. Ha lavorato come terapista occupazionale nell’intervento precoce con neonati e bambini piccoli ad alto rischio e con ritardo dello sviluppo, in studi privati e nelle scuole pubbliche. Julia è stata specialista clinica per il team di integrazione sensoriale al Children’s Hospital di Denver per diversi anni. È co-fondatrice di Avanti, un campo estivo di integrazione sensoriale, ed è stata direttrice amministrativa di quel progetto per diversi anni. Julia tiene lezioni a livello nazionale e internazionale sulla difensività sensoriale e ha prestato servizio nel Sensory Integration Special Interest Section Standing Committee dell’AOTA. Attualmente è in un programma di dottorato presso l’Università di Denver, Colorado. Julia può essere contattata tramite e-mail all’indirizzo: [email protected].